(autori teksta: dr Jasminka Marković i dr Jelena Srdanović Maraš)
Nesuicidalno samopovređivanje (NSSP) među mladima je značajan javnozdravstveni problem, kako u svetu, tako i kod nas. Čak 2 od 10 adolescenata uzrasta od 14 do 21 godine ima iskustvo namernog samopovređivanja. I pored toga što se smatra prolaznim fenomenom koji se javlja u adolescenciji, povezanost sa suicidom, zloupotrebom psihoaktivnih supstanci i brojnim drugim psihičkim poremećajima, čini ga važnom temom kojom se treba baviti. Šta znamo i šta možemo da uradimo?Pojam NSSP je prisutan unazad 20 godina u stručnoj literaturi i važno je napraviti razliku između NSSP i samopovređivanja. Samopovređivanje je širi pojam od NSSP i obuhvata i sucidalno i nesuicidalno namerno samopovređivanje, može biti u formi samotrovanja, skoka sa visine, vešanja i raznih drugih vrste samopovređujućeg ponašanja. NSSP je namerno nanošenje povreda na površini sopstvenog tela, bez suicidalne namere. Najčešći vidovi NSSP su: zasecanje kože oštrim predmetom, grebanje, urezivanje, udaranje, kidanje kože, čupanje kose, nanošenje opekotina, ujedanje i drugo. Sledeća ponašanja se ne ubrajaju u NSSP: indirektno samopovređivanje (kao što su poremećaji ishrane ili zloupotreba supstanci), zadesno samopovređivanje i socijalno prihvatljiva ponašanja (tetoviranje, pirsing, religiozni rituali).
Karakteristike NSSP:
- privatni čin, većinom se radi u tajnosti
- često ne zahteva medicinsku pomoć
- ima formu rituala, kompulzivan
- često se ponavlja
- ponavljane epizode samopovređivanja povezane su sa pokušajima suicida
- stav okruženja: osuđujući, nemaju razumevanja, nezainteresovani
- za mladu osobu NSSP ima neku svrhu
Učestalost i vreme javljanja NSSP
Obzirom da se NSSP većinom odvija u tajnosti, teško je proceniti stvarnu učestalost ovog problema i često se u litereturi sreću brojke dobijene iz bolničkih ustanova, mada većina mladih koji se samopovređuju ni ne dođu do lekara. Učestalost nesuicidalnog samopovređivanja u opštoj populaciji mladih u razvijenim zemljama se kreće od 13%-23%, dok je značajno češće među mladima koji već imaju neke psihološke/psihijatrijske probleme i iznosi čak 50%-70% u ovoj populaciji mladih.
Tipično je da počinje u adolescenciji od 12. do 15. godine. Za mnoge, NSSP je prolazni maladaptivni metod suočavanja sa stresom koji se javlja retko, dok za neke ostaje obrazac koji se ponavlja i opstaje i u odraslom dobu. Nakon 18. godine značajno opada učestalost NSSP i među odraslima se javlja u svega 5%-7%. Iako ova vrsta maladaptivnog ponašanja većinom prestaje po izlasku iz adolescencije, važno je naglasiti da su osobe koje su u mladosti imali izraženije i ponavljano NSSP u većem riziku od opšte populacije da imaju problem zavisnosti od psihoaktivnih supstanci, pokušaje suicida, emocionalno nestabilni poremećaj ličnosti (granični poremećaj ličnosti) što je povezano sa disfunkcionalnim strategijama regulisanja emocija koje opstaju i nakon što prestanu sa NSSP.
Uzroci i faktori rizika
Postoje razna tumačenja kao i brojne predrasude o uzrocima nesuicidalnog samopovređivanja među mladima. Neki ovo ponašanje osuđuju jer smatraju da je uzrok ponašanja manipulativnost, te misle da ovim osobama zbog toga ne treba ni pomagati i kao osnovnu strategiju predlažu ignorisanje ovog ponašanja. Druga krajnost su oni koji uzrok bilo kog vida samopovređivanja vide u ozbiljnim psihičkim poremećajem koji zahtevaju urgentno psihijatrijsko lečenje. Nije retkost da su zablude i predrasude, kao i nepoznavanje uzroka i faktora rizika prisutne i među stručnjacima koji rade sa mladima. Daćemo pregled nekih najnovijih rezultata istraživanja o uzrocima samopovređivanja.
Demografski faktori
NSSP se najčešće javlja u srednjoj adolescenciji i postepeno iščezava ulaskom u mlađe odraslo doba. Zašto? Adolescencija je sama po sebi rizična za pojavu NSSP jer je vulnerabilna faza razvoja, koju karakteriše impulsivnost i emocionalna reaktivnost. Pored godina, rizičnim faktorom se smatra i pol. Istraživanja ukazuju da se javlja nešto češće kod devojaka, ali i da postoji razlika u načinu samopovređivanja. Devojke su sklonije da koriste vidljivije oblike samopovređivanja, kao što su posekotine ili grebanje, dok mladići češće koriste forme koje nisu toliko vidljive, kao recimo udaranje telom (rukama, ramenima, glavom) o zid ili neku drugu čvrstu podlogu.
Socijalni faktori
Vršnjačko nasilje je jedan od najznačajnijih rizičnih faktora za pojavu NSSP. Dva dugogodišnja istraživanja su pokazala da je vršnjačko nasilje u detinjstvu i ranoj adolescenciji u poređenju sa roditeljskim zlostavljanjem i zanemarivanjem, nosilo veći rizik za pojavu NSSP. Naravno, to ne znači da roditeljsko zlostavljanje i zanemarivanje ne nanosi štetu deci na neki drugi način. Druge studije su ukazale na značajan uticaj socijalnog okruženja, često se čuje: „Epidemija samopovređivanja je nova zarazna bolest među mladima….“. Zaključak tih studija je da početak NSSP može biti pod značajnim uticajem okruženja – interpersonalnih faktora (uticaj prijatelja, poznanika koji se samopovređuju, uticaj subkulture/gotik, emo ili uticaj medija, interenta) ali je održavanje ovog ponašanja povezano sa intrapersonalnim faktorima (faktorima unutar osobe) koji se razvijaju tokom vremena. Socijalni pritisak i stigma su takođe osnovni razlog za veći rizik od NSSP kod osoba koje nisu heteroseksulane orjentacije.
Uticaj medija
Godišnje se na Google-u 42 miliona puta pretraže termini koji su u vezi sa NSSP. Najgledanijih 100 videa na You tube-u koji sadrže NSSP sadržaje su pregledani preko 2 miliona puta. Nedavno istraživanje ukazuje da je jedna trećina mladih sa iskustvom NSSP uzrasta od 14 do 25 godina pomoć potražila upravo putem interneta. Tako da aktivnosti na internetu vezane za NSSP mogu biti od pomoći (smanjuje se socijalna izolacija, podrška za oporavak, smanjuje se želja za samopovređivanjem) ali mogu biti i potencijalno opasne (okidač za samopovređivanje, socijalno potkrepljenje samopovređivanja). Buduća istraživanja bi trebalo da istraže koje mere su potrebne da bi se osnažili pozitivni efekti a smanjili potencijalno štetni uticaji internet aktivnosti.
Neurobiološki faktori
Rezultati istraživanja neurobioloških osnova NSSP kod mladih ukazuju na izmenjen obrazac regulacije hipotalamo-pituitarno-adrenokortikalne osnove (hormoni uključeni u ljudski odgovor na stres). Druge studije su se bavile funkcionalnom magnatnom rezonancom (fMRI) i našle razliku u diferencijaciji limbičkog sistema kada se procesiraju emocionalni stimulusi. Rezultati studija koje su istraživale percepciju i procesuiranje fizičkog bola su inkonzistentni, jedno istraživanje ukazuje na povišen nivo praga za bol kod osoba sa NSSP, dok druga slična istraživanja nisu našla ovu razliku, ali se smatra da je endogeni opioidni sistem jedan od bioloških faktora koji je važan za razumevanje nastanka i održavanja samopovređivanja.
Zašto se mladi samopovređuju?
U stručnoj literaturi se najčešće pominje četvorofaktorski model kojim se opisuje koje sve funkcije NSSP ima za mlade. Ovaj model govori o intrapersonalnim (automatskim) i interpersonalnim (socijalnim) procesima koji mogu pozitivno i negativno potkrepljivati ovo ponašanje (Shema 1).
Recimo, kod automatskog negativnog potkrepljenja NSSP ima funkciju da umanji negativne misli ili osećanja (ljutnju, strah). Osoba koja oseća intenzivne emocije besa, straha, ljutnje, anksioznost se samopovredi kako bi umanjila ova neprijatna osećanja. Nakon što se povredi intenzivne emocije se umanje i osoba oseti olakšanje. Prema istraživanjima ovo je najučestalija funkcija NSSP.
Automatsko pozitivno potkrepljenje se javlja kod osoba čije su žalbe “…ne osećam ništa…prazna sam….kao da ne postojim….”, gde je funkcija NSSP u tome što nakon samopovređivanja osećaju bol, koji za njih predstavlja “pozitivnu” senzaciju jer im je i to lakše od pozicije kada nisu imali nikakva osećanja, za njih je bol “dokaz da sam živ”.
Socijalnim pozitivnim potkrepljenjem se objašnjava NSSP koji osobi služi za zadobijanje pažnje okruženja ili kojim osoba šalje poruku drugima. Socijalno negativno potkrepljenje se javlja u funkciji izbegavanja neprijatne socijalne interakcije (samopovredi se kako bi prekinuo svađu ili izbegao odlazak u školu i slično).
Za mlade ljude koji se samopovređuju nije pomoć ako im kažemo “Ne treba to da radiš!”. Ono što pomaže jeste razumevanje. Potrebno je razumeti funkciju tog ponašanja koja će nas usmeriti i na bolji plan terapijske intervencije.
Veza između suicidalnosti i NSSP
Postoji tendencija da se NSSP izjednačava sa pokušajima samoubistva (PS). Međutim, danas znamo da se radi o različitim fenomenima. Evo u čemu se ogledaju razlike: kod pokušaja samoubistva postoji jasna namera da se umre, suicidalna namera, koja izostaje kod NSSP. Već je pomenuto zbog kojih se sve razloga osoba samopovređuje (da oseti nešto, da blokira neprijatna osećanja, da reguliše relacije). Sledeća razlika tiče se potencijalne letalnosti. Kada je u pitanju PS radi se o težim oblicima samodestruktivnog ponašanja sa jasnim ugrožavanjem života (samotrovanje, vešanje, vatreno oružje, skok sa visine), dok su za NSSP svojstveni lakši oblici samodestruktivnog ponašanja koji nisu životno ugrožavajući (povrede kože sečenjem, paljenjem, ugrizom). I na kraju, NSSP se u odnosu na PS javlja sa značajano većom učestalošću (kod nekih adolescenata i nekoliko puta na dan).
Odnos samopovređivanja i suicidalnosti je kompleksan. Istraživanja pokazuju da u kliničkoj populaciji 14-70% adolescenata ima istovremeno NSSP i pokušaj suicida. Iako se radi o različitim fenomenima, oni su izgleda povezani međusobom, I to tako da ako postoji jedno ponašanje, veća je mogućnost da se javi i drugo. Jedno od objašnjenjaa povezanosti NSSI i suicidalnog ponašanja, usmerava se na ideju o tome da je za letalno suicidalno ponašanje neophodno da osoba ima želju da umre od suicida, ali daje neophodno da ima i kapacitet/sposobnost da sprovede letalnu samopovredu. Pomenuta sposobnost za samopovredu se stiče kroz habituaciju na fizičku, emocionalnu bol i strah. Do ove habituacije dolazi kroz repetitivne pokušaje suicida, rizična ponašanja i NSSI. Ova teorija objašnjava povezanost, ali ukazuje i na posledice NSSI.
Iako većina samopovređivanja nije povezana sa suicidalnom namerom, istraživanja pokazuju da su osobe koje se samopovređuju u sto puta većem riziku da izvrše suicid u odnosu na opštu populaciju. Otuda svako samopovređivanje zaslužuje pažnju i procenu stručnjaka.
Terapija NSSP
Istraživanja ukazuju da postoje efikasne psihoterapijske tehnike kojima se može pomoći mladima sa NSSP. Preporučuju se dijalektička bihejvioralna terapija za adolescente (DBT-A), kognitivno bihejvioralna terapija (KBT) i terapija za adolescente zasnovana na mentalizaciji (MBT-A). Osnovni principi psihoterapije sa adolescentima koji imaju NSSP su: uspostavljanje motivacije za tretmanom, psihoedukacija, identifikacija faktora koji su okidači ili su oni koji održavaju NSSP, razvijanje alternativnih veština umesto NSSP i strategija rešavanja konflikta.
Terapija lekovima se nije pokazala efikasnom, osim u slučaju kada pored NSSP postoji i drugi psihijatrijski poremećaj koji zahteva terapiju lekovima.
Ako adolescent koji se samopovređuje oseti da druga osoba može da razume njegovo ponašanje, to će je/ga ohrabriti da poveruje da je ta osoba spremna i sposobna da sasluša kako se oseća onda kada o tome želi da razgovara. Ovo može biti početak zdravijeg načina suočavanja sa teškim osećanjima.
Pojačan nadzor ili oduzimanje sredstava za samopovređivanje, kritika, osuda, ne može sprečiti samopovređivanje. Često tada mladi pronalaze alternativne vidove samopovređivanja, rade to u tajnosti, ne žele više da pričaju na ovu temu, pri tom imaju osećaj gubitka kontrole i da im drugi oduzimaju odgovornost.
Važno je napomenuti da kada radimo sa mladom osobom koja se samopovređuje, terapijski ciljevi mogu biti raznoliki. Od poboljšanje kvaliteta života i socijalnog i radnog/školskog funkcionisanja, zatim redukovanja štete koja nastaje usled NSSP, preko prevencije eskalacije NSSP, do smanjenja i prestanka NSSP. Prvi terapijski cilj nije nužno prestanak NSSP. Važno je napomenuti da za neke mlade osobe NSSP ima antisuicidalnu funkciju i da prerano “ukidanje” NSSP, može dovesti do povećanja rizika za suicid Neophodno je da se napravi procena kapaciteta osobe i njene mreže podrške kako bi se definisao realno ostvariv terapijski cilj.
Postoji toliko drugih načina da se privuče pažnja, zašto te osobe biraju nanošenje povreda sebi? Ako neko traži pomoć, treba mu pomoći a ne suditi o načinu na koji osoba tu pomoć traži.
Škola i NSSP
Škola je mesto na kojem su mladi svakodnevno, a nastavnici su sa njima u bliskom kontaktu i često su prvi koji primete NSSP. Važno je da nastavnici i drugo osoblje u školama budu upoznati da visokom učestalošću NSSP kod mladih, da znaju koje metode mladi koriste da bi se povredili, kao i da razumeju koji su mogući razlozi za NSSP. Od velike je važnosti kako će nastavnik odreagovati na informaciju o NSSP. Preporuke su da se zadrži smirenost, ne osuđuje i pokaže poštovanje i zainteresovanost da se pomogne učeniku koji se poverio vezano za NSSP. Moguće je da je ovo prva prilika da je mlada osoba odlučila da se poveri nekome o NSSP i zato je ovo specifična i veoma važna situacija. Potrebno je da u školama postoje protokoli o koracima koje je neophodno učiniti u ovakvim situacijama, a u cilju zaštite mlade osobe. Ovakvi protokoli imaju deo koji se odnosi na procenu potrebe za upućivanjem mlade osobe kod stručnjaka (psiholog, psihijatar), a uobičajena procedura bi bila i da se kontaktiraju roditelji. Preporuka je da se to radi uvek uz dogovor, i saradnju sa učenikom, koji će zajedno sa nastavnikom saopštiti roditeljima o NSSP.
Istraživanja pokazuju da je potrebno da preventivni programi u školama, vezano za NSSP, budu usmereni na povećavanje kapaciteta mladih da iskuse i regulišu emocije, kao i da se promovišu strategije za prekidanje različitih negativnih misli. Savetuje se da se izbegava objavljivanje dramatičnih navoda o povećanoj učestalosti NSSP, kao i da se ne insistira na detaljnim informisanjima učenika o NSSP, Kako? Čime? Kada? Umesto toga fokus je na povećanju kapacitetamladih da primete znake distresa kod sebe i drugih, kao i da se NSSP razume kao maladaptivan obrazac, slično kao i zloupotreba PAS i druga rizična ponašanja. Deo preventivnih kampanja je umeravanje i informisanje mladih o potrebi da se u situaciji NSSP traži pomoć odrasle osobe, roditelja, nastavnika, profesionalca.
Literatura:
- Brown RC, Plener PL. Non-sucidal Self-Injury in Adolescence. Curr Psychiatry Rep 2017; 19:20.
- Plener PL, Brunner R, Fegert JM et al. Treating nonsuicidal self-injury (NSSI) in adolescents: consensus based German guidelines. Child Adolesc Psychiatry Ment Health 2016; 10:46.
- Jarvi S, Jackson B, Swenson L et al. The Impact of Social Contagion on Non Suicidal Self-Injury: A review of the Literature. Archives of Sucide Research 2013; 17:1.
- Plener P, Schumacher T, Munz L, et al. The longitudinal course of non-suicidal self-injury and deliberate self-harm: a systematic review of the literature. Borderline Personal Disord Emot Dysregul. 2015; 2(1):2.
- Carroll R, Thomas KH, Bramley K, et al. Self-cutting and risk of subsequent suicide. J Affect Disord. 2016;192:8–10.
- Ougrin D, Tranah T, Stahl D, et al. Therapeutic interventions for suicide attempts and self-harm in adolescents: systematic review and meta-analysis. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2015;54(2):97–107
Preuzeto iz knjige: „Adolescencija, šansa, romansa i psihopatologija“, Dereta, 2019.